כללית באינטרנט
ל___________________
שלום!
במידה ואתם מעוניינים להשתמש בשרותי
האינטרנט שמציעה קופת חולים כללית, אנא מלאו את הפרטים הבאים והעבירו למזכירות
המרפאה. אנו ננפיק עבורכם את הסיסמא והקוד הראשונים.
לאחר שתקבלו אותם מאיתנו, תיכנסו לאתר,
תבצעו את שאתם נדרשים – מצ"ב, ותבחרו סיסמא שתהייה ידועה רק לכם.
הפרטים שעליכם למלא:
1.
שם ושם משפחה __________________
2.
מ.ז. _____________________
3.
השיב על אחת מהשאלות הבאות , תשובתך תהווה פרט אישי חסוי אשר
ישלים את זהותך העתידי במקרה בהם לא תוצג תעודה מזהה:
א. שם הנעורים של
האם___________________
ב. שם הסב מצד האב
_____________________
ג.עיר הולדת האם
_______________________
ד. עיר הולדת האב
______________________
ה. שם הסב מצד האם_____________________
הפרטים שעליכם למלא:
1.
שם ושם משפחה __________________
2.
מ.ז. _____________________
3.
השב/י על אחת
מהשאלות הבאות , תשובתך תהווה פרט אישי חסוי אשר ישלים את זהותך העתידי במקרה בהם
לא תוצג תעודה מזהה:
א. שם הנעורים של
האם___________________
ב. שם הסב מצד האב _____________________
ג.עיר הולדת האם
_______________________
ד. עיר הולדת האב
______________________
ה. שם הסב מצד האם_____________________
* במידה ומתעוררות שאלות או אי הבנות,
אתם מוזמנים להתקשר למשרד ונשמח לעזור.
בברכה
צוות המרפאה
לחצו על הקובץ המצורף למטה