מעגן מיכאל משלמת פרמיה חודשית על כל בניה, חבריה, נקלטיה. פרמיה זאת מבטחת את החברים בביטוח "כללית מושלם". ביטוח זה מקנה לחברים המבוטחים סל הטבות.
כל שנה מקבלים המבוטחים את ספר השירות של כללית מושלם בדואר . בספר זה מוצג סל הבריאות של הביטוח המושלם על מגוון השירותים שלו.
כמו כן נמצא הפירוט באתר האינטרנט של כללית www.clalit.co.il
יש לזכור שכל התנהלות להחזרת כספים מהביטוח מחייבת חשבונית מקורית. יש לדרוש חשבוניות ולשמור אותן, בלעדיהן לא יחול החזר. חברי מעגן מיכאל יכולים להיעזר בשירותיו הנאמנים של שאול שובינסקי בהגשת תביעה באם יש להם קושי אישי לעשות זאת בעצמם.
את החשבונית והקבלה יש לשלוח ל:
מח' תביעות כללית מושלם
ת.ד 2265, בני ברק, מיקוד 51122
הנושאים:
1. התייעצות מומחה : מבוטחים יוכלו לבחור להתייעץ עם רופאים מומחים בנושאי בריאות שונים. ניתן להתייעץ במרפאת מעגן מיכאל לגבי המומחים. את רשימת המומחים ניתן למצוא בשתי דרכים:
א. במוקד המושלם (2700*) או באתר האינטרנט של הקופה, תוכלו לברר על רופאים מומחים העובדים דרך כללית מושלם ומקבלים לקוחות להתייעצות בהשתתפות עצמית של 100 ₪ בלבד.
אם בידיכם שם רופא מומלץ אתם יכולים לברר האם הוא שייך לרשת רופאי המושלם ואיך ניתן להגיע אליו. ניתן לקבל הנחת מושלם עד שלושה ייעוצים בשנה קלנדרית. תמיד צריך להכין את מספר תעודת הזהות שלכם. רק אחרי נתינת מספר הזהות שהיא העדות להיותכם חברי כללית מושלם ניתן השירות הטלפוני.
ב. רופאים מומחים אחרים עפ"י רשימות המושלם- זכאות ל80% מההוצאה בפועל ועד סכום של 540 ₪. במקרה כזה אתם משלמים את עלות הפגישה ומגישים תביעה למושלם. שליחת התביעה מאד פשוטה והביטוח מחזיר על פי הזכאות. יש לזכור שחשוב לברר בדיוק את עלות הפגישה, לעיתים המומחים לוקחים סכומים מאד גבוהים שלא מוחזרים (אפילו 1000 ₪ ויותר).
עלות ההתייעצות היא על החברים ולא על מערכת הבריאות.
2. ניתוחים פרטיים – חברים רבים משתמשים בשירותי המושלם לניתוחים פרטיים. באופן זה ניתן להגיע למנתח שרוצים ולתאריך מבוקש. סל זה לא אושר במעגן מיכאל לפני היותנו חברי כללית מושלם. במקרה זה המבוטח משלם מראש 10% מעלות הניתוח. אנו מזכים את החברים ב- 50% מתוך ה10% מול חשבוניות וקבלות. כתוצאה מכך, החבר משלם בפועל 5% מעלות הניתוח.
שתלים: בניתוחי שתלים (עדשות בניתוחי קטרקט, ברכיים, מפרק ירך, אחר) קיים תשלום נוסף על השתל בנפרד מעלות הניתוח. 50% מעלות השתל מוחזרים על ידי ה"מושלם". 25% מעלות השתל יוחזרו על ידי מערכת הבריאות של מעגן מיכאל. בפועל, החבר ישלם 25% מעלות השתל.
הערה : המושלם מחזיר בגין שתלים עד תקרת גג של 3,000$. יש לשים לב כי ישנם שתלים מאד יקרים, ולא על כל הסכום מתקבל החזר של 50%!
שימו לב כי במידה וחל תשלום נפרד ונוסף על מרדים פרטי/חדר פרטי – על כך אין החזר של מערכת הבריאות.
3. הזמנת רופא ילדים בלילה – אנו עובדים עם חברת שר"פ, דרכם ניתן להזמין רופא בשעות בהם המרפאה סגורה (טלפון 4151). יש לשלם 25 ₪ לרופא ולהעביר את החשבונית למנהלת הבריאות. פרטים נוספים בדף מידע על השר"פ או במרפאה.
אין להזמין רופא דרך שירותי הביטוח המושלם. במידה וחבר יעשה כך, התשלום לרופא יחול על המזמין ללא החזר ממערכת הבריאות.
4. שירותים נוספים הבאים לידי ביטוי דרך מערכת הבריאות:
א. שירותי רפואה משלימה – בידינו אישור קולקטיבי לטיפולים במעגן מיכאל, עליהם אנו מקבלים החזרים, על טיפולים שהמטפלים שלנו שאושרו על ידם. שירות זה מאפשר לנו לשמור על רמת הרפואה המשלימה (האלטרנטיבית שלנו). ההחזר לו זכאי כל חבר עשוי להשתנות מעת לעת. בשנת 2009 ניתן לקבל החזר של 50 ₪ על כל טיפול ו-50% החזר על תוספי מזון שאושרו ע"י רופא המשפחה, כל זאת עד גובה של 1,800 ₪ בשנה קלנדרית.
ב. שירותי רפואת שיניים – פעולות מסוימות מוחזרות לנו קולקטיבית על פי דיווחים שלנו. ילדים עד גיל 6 שיקבלו שירות רפואת שיניים דרך מרפאות הקופה, יזכו לטיפולים חינם. אנו משתדלים למצות זכות זו ולשלוח ילדים למרפאות קופ"ח.
ג. בדיקות בתקופת הריון -מרפאת מעגן מיכאל משתמשת בשירותים אלה. ניתן לקבל אינפורמציה לגבי ההחזרים הניתנים בגין הבדיקות במרפאה או לבקש לקבל את נוהל בדיקות ההריון.
ד.שירותים בתחום התפתחות הילד במכוני הסדר – באחריות ההורים להעביר למרכזת הגשת התביעות של התחום (מש"י ובריאות נפש ילדים) הפניות מרופא המשפחה + חשבוניות בגין הטיפולים. סכומי החזר התביעות בגין מש"י מועברות בכל חודש לתקציבם וסכומי ההחזר בגין בריאות נפש מועברים לתקציב הבריאות.
ה. שירותים בתחום הפיזיותרפיה והאביזרים הרפואיים – גם כאן קיימות הנחות על קניית ציוד ואנו משתדלים לממש את זכויות החברים. למידע נוסף ניתן לפנות למכון הפיזיותרפיה בקיבוץ.
5. הנחות על תרופות – הנחות אלו ניתנות למימוש ע"י הצגת כרטיס המושלם בעת קניית התרופות.
6. שכירת אחות פרטית – ניתן לקבל החזר השתתפות בהוצאות שכירת שירותי אחות פרטית לאחר ניתוח בלבד. ההחזר הוא למקסימום 10 הימים הראשונים שלאחר הניתוח עד ל- 85% מההוצאות בפועל ולא יותר מ-387 ₪ בכל יום. מערכת הבריאות במעגן מיכאל מנצלת שירות זה על מנת לעזור למשפחות שסועדות את המאושפזים. האישור והסידור נעשה דרך אחות מנהלת המרפאה. השאיפה היא כי השלמת הסיעוד תעשה על ידי המשפחה ובית החולים.
7. שירותים נוספים – ניתן לעלעל בחוברת. חלק מהשירותים מוסדרים דרך מוסדות הבריאות במעגן מיכאל וחלקם באחריות החברים עצמם ובהתייעצות עם הגורמים במרפאה.
8. לא יאושרו באופן מובהק:
- ניתוחים להסרת משקפיים, ניתוחים קוסמטיים וניתוחים פלסטיים שונים.
חברי מעגן מיכאל יכולים להשתמש בזכותם כחברי כללית מושלם להנחות בעבור פעילויות אילו באם רצונם בכך.
- לא יאושרו ניתוחים פרטיים שלא דרך כללית מושלם. יש לברר מראש שאכן הניתוח הוא דרך כללית מושלם.
במקרים חריגים במיוחד שמסגרת כללית מושלם לא נותנת אפשרות לפתרון, ניתן יהיה לפנות לועדת בריאות מיוחדת לדיון בנושא: אישור ניתוח פרטי.